پرسشنامه انتخاب پژوهشگران برگزيده توسط وزارتخانهها و سازمانهاي اجرايي كشور
وزارت علوم، تحقيقات و فناوری ـ معاونت پژوهشی و فناوری
"یازدهمین جشنواره تجلیل از برگزیدگان پژوهش و فناوری کشور "
پرسشنامه انتخاب پژوهشگران برگزيده توسط وزارتخانهها و سازمانهاي اجرايي كشور
1389
|
محل الصاق عكس پژوهشگر |
نام وزارتخانه يا سازمان:
ماده 1ـ مشخصات فردي:
l نام:
l نام خانوادگي:
l تاريخ تولد: l محل تولد: l نام پدر:
l نام و نشاني محل كار:
l تلفن محل كار:
l شغل (سمت يا مسئوليت):
l مرتبه علمي: (استاد ¨ دانشيار¨ استاديار¨ مربي ¨ كارشناس ¨)
l نشاني منزل:
l تلفن منزل:
l تلفن همراه:
lپست الكترونيكي (E-mail):
ماده 2ـ اطلاعات تحصيلي: (آخرين مدرك تحصيلي)
|
مدرك تحصيلي |
دانشگاه |
كشور |
سال اخذ مدرك |
* گروه علمي |
رشته تحصيلي |
|
|
|
|
|
|
|
* فني و مهندسي – پزشكي و پيراپزشكي – علوم پايه – علوم انساني و اجتماعي – كشاورزي و منابع طبيعي – هنر – دامپزشکی
ماده 3 ـ فعاليتهاي علمي:
بندالف ـ مقالات:
الف/1 ـ مقالات چاپ شده در مجلات علمي معتبر داخلي يا خارجي:
|
رديف |
عنوان مقاله |
مشخصات نشريه |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |||
|
نام نشريه |
* نوعامتياز |
سال |
شماره | ||||
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
* نوع امتياز نظير : علمي ـ پژوهشي ، علمي ـ ترويجي ، نمايه در (JCR)ISI يا نمايههاي استنادی معتبر ديگر بین المللی و ساير نشریات علمي معتبر خارجي
الف/2- مقالات پذيرفته شده در همايشهاي علمي داخلي و بينالمللي:
|
رديف |
عنوان مقاله |
مشخصات همايش |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |||
|
نام همايش |
*سطح |
محل برگزاري |
سال | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
· سطح همایش ملی انجمن، داخلی غیر انجمن، کشوری ( ملی )، علمی معتبر بین المللی، پوستر ملی یا بین المللی
الف/3– مقالات منتشر شده در دایره المعارف ها و کتب مرجع علمی
|
رديف |
عنوان مقاله |
مشخصات دایره المعارف/ کتب مرجع |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | ||
|
نام |
سال |
شماره سال | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| |||||
الف/4 - ترجمه كامل مقاله علمي:
|
رديف |
عنوان مقاله به زبان اصلي |
مشخصات نشريه اصلي |
مشخصات نشريه چاپ كننده مقاله ترجمه شده |
اسامي مترجمين به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |||||
|
نام نشريه |
سال |
شماره |
نام نشريه |
سال |
شماره |
*درجه نشریه | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| |||||||||
بند ب – طرحهاي پژوهشي پایان یافته:
|
رديف |
عنوان طرح |
مسئوليت در طرح |
دستگاه سفارش دهنده (داخل يا خارج سازمان) |
نوع طرح (داخلي / ملي) |
تاريخ شروع و خاتمه |
امتياز | ||
|
مجری |
همکار اصلی |
سایر همکاران | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| |||||||
بند ج- طرحهايي كه به مرحله کاربرد و تولید رسیده است:
رديف |
عنوان طرح |
مسئوليت در طرح |
نوع طرحی |
چگونگي كاربرد (توليد انبوه/ پايلوت/ ساير) |
دستگاه سفارش دهنده |
سال شروع كاربري |
امتياز | ||||
|
مجری |
همکار اصلی |
سایر همکاران |
ملی |
غیرملی | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
|
| ||||||||
بند د – انتشار کتب:
د/1- تأليف يا تصنيف كتاب :
|
رديف |
عنوان كتاب |
نوع كتاب |
تاريخ آخرين چاپ |
ناشر |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |
|
تأليف |
تصنيف | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
د/2- بررسي و نقد و ويرايش علمي كتاب:
|
رديف |
عنوان كتاب |
نوع فعاليت |
تاريخ آخرين چاپ |
ناشر |
نويسنده اصلي كتاب |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |
|
بررسي و نقد |
ويرايش علمي | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| |||||||
د/3 - تصحيح انتقادي و تحشيه كتاب:
|
رديف |
عنوان كتاب |
نام نويسنده اصلي كتاب |
تاريخ آخرين چاپ |
نوع فعاليت |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز | |
|
تصحيح انتقادي |
تحشيه | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
د/4- ترجمه كتاب:
|
رديف |
عنوان كتاب |
نام نويسنده اصلي |
تاريخ آخرين چاپ |
اسامي مترجمين به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز |
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||
بند ه ـ برپایی همایش ها یا نمایشگاه هاو آزمایشگاه ها یا کارگاه ها علمی:
ه/1- برپائي نمايشگاههاي پژوهشي، فناوري، هنري، و ....
|
رديف |
نوع فعاليت |
محل نمايشگاه |
تاريخ برپائي نمايشگاه |
اسامي همكاران اصلي به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
نوع مسئوليت |
امتياز | |
|
شروع |
پايان | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
ه/2- مسئولیت های علمی در برگزاری همایشهای ملی و بین المللی :
|
عنوان همایش |
مشخصات همايش |
اسامي همكاران اصلي به ترتيب اولويت |
امتياز | ||
|
سطح |
محل برگزاری |
سال | |||
|
|
|
|
| ||
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||
ه/3- طراحي و راهاندازي آزمايشگاه يا كارگاه :
|
نام آزمايشگاه يا كارگاه آموزشي يابخش جديد |
تاريخ طراحي يا راهاندازي |
محل ايجاد |
اسامي همكاران اصلي به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
امتياز |
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| |||
بند و ـ ابتكار، نوآوري و اختراع و اثر بديع و ارزنده هنري:
و/1 ـ ابتكار، نوآوري و اختراع:
رديف |
عــنوان ابتكار، نوآوري و اختراع |
آيا به مرحله توليد رسيده است |
محل ثبت |
تاريخ ثبت |
امتياز |
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||
و /2ـ اثر بديع و ارزنده هنري:
|
رديف |
نام و موضوع اثر |
محل عرضه |
تاريخ تكميل |
تاريخ ارائه |
اسامي همكاران به ترتيب اولويت (شامل نام متقاضي) |
مسئوليت در ارتباط با فعاليت |
امتياز |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع امتياز پژوهشگر از اين بند با رعايت مفاد آئيننامه: |
| ||||||
|
محل تأييد اعضاء هيات داوران |
|
نام و نام خانوادگي : سمت محل كار امضاء
1- ..................................... .................................................. ..................................................... ......................................... 2- ..................................... .................................................. ...................................................... ........................................ 3- ...................................... ................................................... ..................................................... ........................................ 4- ...................................... .................................................... ..................................................... ......................................... 5- ...................................... .................................................. ..................................................... ........................................
|
|
جمع كل امتيازات پژوهشگر: ....................................... تاريخ: ............................
|